診療報酬２２年度改定 ３０床の療養病院 在宅患者の暮らし支える（産経新聞）

　在宅患者の急変に駆け付け、看取（みと）りも行う開業医に対する手厚い診療報酬が４月から、中小病院にも広がる。福井県越前市にある池端病院（池端幸彦院長）は「療養病床」ばかり３０床。これまでも訪問診療や訪問看護を積極的に行ってきた。療養病床は一般に慢性疾患の高齢者の長期入院が多いため、「医療費増の要因」と見なされ、病床減が迫られていた。だが、地域に根ざし、暮らしを支える小さな療養病床に追い風が吹いている。（佐藤好美）

　越前市に住む高瀬重信さん（６９）の妻、豊子さん（７４）は５年前に脳梗塞（こうそく）で倒れ、高次脳機能障害がある。要介護３。週２回は池端病院のデイサービスに通うが、家ではほぼ寝たきり。食事は朝、昼、晩、重信さんが作って口に運ぶ。

　重信さんは「同じ物を作っても食べてくれんこともある。食べんと体に悪いし、怒ると泣く。泣くのも、おなかがすいているせいか、病気のせいか分からず、地獄みたいなときもある。でも、結婚四十何年で初めて夫婦になった感じがします」と言う。

　豊子さんは脳梗塞の治療後、池端病院に転院した。当初は重信さんが働いていたので、豊子さんは平日は入院、週末は家で過ごし、重信さんの退職で自宅療養に移った。以来、訪問診療を受ける。この日、池端院長は豊子さんが吐いたと聞いて腹部を触診。痛む部分を確認し、「体重も減っているし、胃の検査をしましょう」と声をかけた。外来で内視鏡検査をするつもりだ。

　重信さんは「様子がおかしければ、デイの前後に病院で診てもらえる。何かあれば短期入院もできると思えば、在宅も続けられる」という。池端病院は重信さん夫婦の在宅の支えだ。

　患者は高齢者に限らない。南越前町の藤田美保さん（３７）は昨年、二男の隼輝（はやと）君を８カ月で亡くした。隼輝君に染色体異常があることは妊娠中から分かっていた。長く生きられないからこそ、「家で看取りたい」と、県立病院のＮＩＣＵ（新生児集中治療室）からの帰宅を目指した。

　隼輝君は心臓と脳に障害があった。鼻腔（びくう）栄養で、呼吸器が必要だ。訪問診療の打診を受けた池端院長は「乳児は初めて。自信がなかったが、在宅を受ける医者がいなければ、隼輝君は帰れないと思い、引き受けました」と振り返る。隼輝君は生後４カ月で退院。その後４カ月弱を、わが家で家族と過ごした。

　美保さんは言う。「入院では子供と距離がある。帰るリスクはあったけれど、家では猫が寄り添い、家族でいられる。隼輝は（感情がないから）笑わないと言われていたけれど、お風呂ではゆるむし、つらいとつらそうな顔をする。おうちに帰ってきてくれてありがとうという気持ちです」

　■介護保険と連携　トータルサービスを

　ベッド数の少ない病院の経営は苦しく、１００床未満の小病院は淘汰（とうた）が進む。池端病院でも、ベッドを増やしたかったが、病床が多い福井県では増床が認められない。有床診療所への転換も考えたが、規模を縮小すれば借入金が返せなくなると断念した。

　介護保険実施前から訪問診療や訪問看護を行っていた池端病院だが、本格実施は前々回の診療報酬改定がきっかけ。厚生労働省は「介護を必要とする人に医療を提供するミスマッチはさせない」方針で、療養病床に入院する重度患者には高い診療報酬をつける一方、介護目的や施設の空き待ちの入院患者には低い診療報酬しかつけなくなった。

　池端院長は「頼まれて断れず入院させていると、病院が倒れる胃と思いました」と振り返る。

　同院では入院患者や家族を集めて説明会を開き、それぞれに色つきの札を渡した。色分けは厚労省の決めた医療必要度に応じた。黄色は「家に帰れると考えられる人」、青色は「できれば在宅をお願いしたい人」、赤色は「引き続き入院していただく人」。

　軽度の人には「在宅を考えてみましょう。見捨てたりしません。私やスタッフが訪問で診療する。１回やってみて、だめなら戻ってくればいいから」と協力を求めた。

　今や入院患者の８割が重度の人。だが、在宅患者が急変して入院するケースは２週間をめどに帰宅する。訪問診療は赤字だが、訪問看護、訪問介護、デイケア、デイサービスなど介護保険サービスも提供しているので、連携し、トータルサービスを目指す。

　最近、池端院長は講演を頼まれる機会が増えた。同院の医療療養病床の平均在院日数を３６日と紹介すると、会場からは「ほおっ」と、歓声ともため息ともつかぬ声が漏れる。全国平均は１８０日。長期入院が医療費を押し上げる、と療養病床は医療行政から疎まれてきた経緯がある。

　しかし、池端院長は療養病床を積極的に評価する。役割を（１）在宅や施設で急変した患者の受け入れ（２）急性期病院の受け皿機能（３）難病や高度障害者の療養（４）緩和ケア−とし、「良い療養病床がなければ、良い急性期医療も成り立たない。抗がん剤やモルヒネを出すことでがん患者の治療や緩和ケアもできる。在宅患者の短期入院先として、家族に休息も提供できる」という。

　３６５日、２４時間体制で在宅患者を支える「在宅療養支援」の診療報酬は４月から、開業医だけでなく２００床未満の病院にも認められる。大学病院などから患者を受け入れる療養病床には加算もつく。池端病院もこれを取るべく準備中だ。池端院長は胸を張る。「やっと療養病床の機能を認めてもらった。うちは“かかりつけ病院”を目指します」

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